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Gesetzliche oder private Krankenversicherung – wo sind die Unterschiede?

Montag, 23. April 2012

In kaum einer anderen Branche scheinen die Unterschiede zwischen Arm und Reich deutlicher hervorzutreten wie in der Krankenversorgung: von einer Bevorzugung der lukrativen Privatversicherten durch die Ärzte ist die Rede, die gesetzlich Versicherten haben angeblich häufig das Nachsehen. Wo Privatversicherte einfach durchgewunken werden, müssen gesetzlich Versicherte Schlange stehen, heißt es oft. Doch bestehen diese Unterschiede tatsächlich und ist eine private Krankenversicherung wirklich günstiger?

Voraussetzungen

Ein freies Wahlrecht zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung besteht zunächst nicht. Vielmehr soll nach Willen des Gesetzgebers die gesetzliche Krankenversicherung wohl der Regelfall, die Privatversicherung die Ausnahme sein. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind zunächst all diejenigen Arbeitnehmer mit einem sozialversicherungspflichtigen Einkommen unterhalb einer bestimmten Einkommensgrenze auf Grund eines Gesetzes versichert. Diese Einkommensgrenze erhöht sich in der Regel jährlich und liegt für 2012 bei 50.850 €. Die Wahl der privaten Krankenversicherung bleibt nichtselbstständig beschäftigten Personen, deren Einkommen unter dieser Schwelle liegt, also verwehrt. Andere Berufsgruppen, also Selbstständige, Freiberufler und Beamte, unterliegen dieser Einkommensgrenze nicht; diese können die Privatversicherung frei wählen oder sich freiwillig gesetzlich versichern. Innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenkasse ist es allerdings möglich, den konkreten Anbieter frei auszusuchen, also sich beispielsweise zwischen AOK, BKK und anderen Versicherern zu entscheiden.

Selbst wenn diese Voraussetzung im Hinblick auf das Einkommen jedoch gegeben ist, bedeutet dies nicht zwangsläufig, dass ein Eintritt in die Privatversicherung möglich ist: während die gesetzlichen Krankenversicherungen ohne jegliche weitere Prüfung ein neues Mitglied aufnehmen müssen, können private Versicherer einen Beitritt von einem vorherigen Gesundheitscheck oder Ähnlichem abhängig machen. Fällt dieser negativ aus, weil beispielsweise erhöhte Vorbelastungen durch vorherige Erkrankungen und damit das Risiko einer erneuten langfristigen Behandlung besteht, können diese eine Versicherung ablehnen oder auch höhere Beiträge verlangen. Auch das Alter des Versicherten spielt dabei eine Rolle; hier erhöhen sich die zu zahlenden Beiträge oft exponentiell, so dass ein später Wechsel in di private Krankenversicherung häufig nicht zu empfehlen ist.

Leistungen der privaten Krankenversicherung

Die Unterschiede zur gesetzlichen Krankenversicherung werden zum einen in der Gestaltung des zu entrichtenden Beitrages, zum anderen in den gewährten Leistungen deutlich.

In der gesetzlichen Krankenversicherung wird der Beitrag streng nach dem Bruttoeinkommen des zu Versichernden berechnet; er beträgt momentan 15,5 % des Bruttoeinkommens, von welchen der Arbeitnehmer einen Anteil von 8,2 % zu tragen hat, den Rest zahlt der Arbeitgeber. Hinzu kommen Zuzahlungen bei Medikamenten sowie die so genannte Praxisgebühr, die einmalig pro Quartal für den Arztbesuch anfällt. Zudem verlangen einige Krankenkassen einen einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag. Dieser wird allerdings inzwischen nur noch von wenigen Kassen erhoben, was wohl vor allem der allgemein guten Ertragslage geschuldet ist. Der Versicherungsschutz erstreckt sich dabei in der Regel auf alle Familienmitglieder des Versicherten, die kein eigenes Einkommen erzielen, sowie Studenten bis zu einem Alter von 25 Jahren.

Die privaten Versicherer kalkulieren indes anders: in den jeweils zu zahlenden Beitrag fließen viele Komponenten wie Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand und vereinbarte Versicherungsleistung ein. Auch muss jedes einzelne Familienmitglied selbst versichert werden. Wie bereits erwähnt, erhöht sich so der Beitrag vor allem im Alter stark. Dem steht allerdings ein möglicherweise niedriger Beitrag in jüngeren Jahren gegenüber.

Bezüglich der Leistungen existiert allerdings der häufig diskutierte Unterschied zwischen den Versicherungsarten tatsächlich. Dieser wirkt sich zwar nicht direkt am Empfang in der Praxis aus, wo der Privatpatient angeblich eindeutig bevorzugt wird – zumindest ist das nicht so vorgesehen. Jedoch sind die Leistungen in der gesetzlichen Krankenkasse darauf ausgerichtet, eine ausreichende und zweckmäßige Behandlung zu sichern. Das führt dazu, dass einige, früher selbstverständlich erbrachte Leistungen heute nicht mehr gewährt werden und von den gesetzlich Versicherten selbst teilweise oder ganz getragen werden müssen, etwa alternative Behandlungsmethoden, Sehhilfen oder weite Teile im Bereich des Zahnersatzes. Im Gegensatz dazu bieten private Krankenversicherungen meist eine Vielzahl von zuzahlungsfreien Leistungen an, weil gerade dadurch ja auch die Abgrenzung zu Konkurrenten gelingt. So werden teils hohe Zuzahlungen beim Zahnersatz und bei Brillen geleistet, alternative Heilmethoden gefördert oder eine Chefarztbehandlung ermöglicht.

Durchlässigkeit nach Wahl

Zu beachten ist allerdings, dass eine Rückkehr aus der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung nicht immer problemlos möglich ist, da eine Ausnutzung der zunächst unter Umständen günstigeren Beitragssätze in der privaten Krankenversicherung in jüngeren Jahren erschwert werden soll. Für diese Rückkehrmöglichkeit ist zwischen den verschiedenen Gruppen zu unterscheiden. Grundsätzlich darf man in die gesetzliche Krankenversicherung nur dann zurückkehren, wenn man die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt. Das bedeutet bei Arbeitnehmern in der Regel, dass die maßgebliche Einkommensgrenze auf Dauer unterschritten werden muss. Auch Selbstständige und Freiberufler haben diese Möglichkeit, wenn sie beispielsweise in einen versicherungspflichtigen Beruf wechseln und ihre Selbstständigkeit aufgeben. Besonders schwierig ist die Lage bei Personen, die über 55 Jahre alt sind: hier ist ein Wechsel nur in Ausnahmefällen möglich. Außerdem kann bei geringfügigen Einkünften wohl eine Mitversicherung als Familienmitglied des jeweiligen Partners in Betracht kommen. Dahinter steht der Gedanke, dass nicht zuerst die früher niedrigeren Beiträge der privaten Krankenversicherung und dann im Alter die Vorteile des gleichbleibenden Beitrags zur gesetzlichen Krankenversicherung gleichermaßen genutzt werden.

Im Allgemeinen stellt sich der Wechsel jedoch nach all dem als problematisch dar und ist wohl meist mit finanziellen Einbußen verbunden.

Fazit

Das Verhältnis zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung ist gespalten: auf der einen Seite steht eine vermeintlich bessere Versorgung und zunächst niedrigere Zuzahlungen im konkreten Bedarfsfall. Auf der anderen Seite bietet die gesetzliche Krankenversicherung eine gute Grundversorgung und vor allem eine relative Planungssicherheit, da eine überraschende, hohe Beitragserhöhung faktisch ausgeschlossen ist. Vor allem angesichts des letztgenannten Aspekts wirken die oft beschworenen Vorteile der privaten Krankenversicherung längst nicht mehr als so verlockend; die niedrigen Prämien in jungen Jahren werden nur allzu oft durch horrende Beitragssätze im Alter kompensiert und durch die erschwerte Wechselmöglichkeit erschwert. Daher ist ein Verbleib in der gesetzlichen Krankenversicherung häufig keine schlechte Wahl, zumal inzwischen ein breites Angebot an privaten Zusatzversicherungen besteht: so können beispielsweise Leistungen zum Zahnersatz, bei Sehhilfen oder für die Chefarztbehandlung individuell als Zusatztarif bei einem privaten Versicherer gebucht werden. Die Beitragsbemessung erfolgt hier ebenfalls nach den oben beschriebenen Kriterien. In Kombination mit einer gesetzlichen Krankenversicherung stellt dies wohl die optimale Lösung dar. Allerdings ist die Krankenversicherung in Deutschland von jeher eine sehr dynamische Materie, die steter Änderung unterworfen ist; so bleibt vor allem abzuwarten, wie sich die kürzlich bekannt gewordenen Milliardenüberschüsse der gesetzlichen Krankenkassen auswirken.

Ärztepfusch – was steht mir zu?

Montag, 15. August 2011

Ob beim Sport, im Straßenverkehr oder im Haushalt: schnell passiert ein Unfall, der nicht selten zu schwerwiegenden Verletzungen führt. Glücklich schätzen kann sich dann derjenige, der von einem kompetenten Arzt behandelt wird, der die Beschwerden ohne große Nachwirkungen kuriert. Dasselbe gilt auch für Krankheiten. Doch unterlaufen auch Ärzten, die im Krankenhausalltag oft extremen Stresssituationen ausgesetzt sind, Fehler. Die Folgen können beträchtlich sein und den gesundheitlichen Schaden, der eigentlich behoben werden sollte, übersteigen. Neben kuriosen und krassen Ausnahmefällen, bei welchen der Arzt sein OP-Werkzeug im Körper des Operierten vergisst, stellt sich die Frage, welche Ansprüche den Geschädigten grundsätzlich bei Behandlungsfehlern zustehen.

Anspruchsgrundlagen

Operation geglückt - Patient tot: Was steht mir bei Ärztepfusch zu?

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Grundsätzlich kann ein geschädigter Patient nach den allgemeinen Regeln des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) Schadensersatz beispielsweise für schadensbedingte Mehraufwendungen wie für eine Haushaltshilfe, für Sonderfahrten aufgrund der Verletzung, für Verdienstausfall oder für die Kosten einer zusätzlichen Operation zur Behebung des entstandenen Gesundheitsschadens geltend machen. Zudem steht ihm ein angemessenes Schmerzensgeld, das je nach Schwere der Verletzung variieren kann, zu. Eine Sonderregelung für den Bereich der Arzthaftung gibt es demgegenüber nicht.

Im Einzelnen kann der Patient sich zunächst auf eine Verletzung des Behandlungsvertrages berufen. Voraussetzung ist, neben dem Vorliegen eines solchen Behandlungsvertrages, dass der Arzt eine Pflicht aus dem Vertrag verletzt hat, weil er beispielsweise eine OP nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt hat und ihm dabei ein Kunstfehler unterlaufen ist oder er einfach auf Grund seiner Qualifikation zur Vornahme der konkreten Operation gar nicht in der Lage ist. Demgegenüber sind beispielsweise reine Fehldiagnosen nicht automatisch als Pflichtverletzungen zu sehen, sondern nur, wenn zum Beispiel wichtige Kontrollbefunde nicht erhoben werden oder aus medizinischer Sicht völlig unplausible Ergebnisse erzielt werden (vgl. Oberlandesgericht Frankfurt, 07. Mai 1996, 8 U 5/96). Die Pflichtverletzung muss der Geschädigte beweisen. Die vertragliche Haftung hat den Vorteil, dass der Patient das Verschulden des Arztes nicht nachweisen muss; dieses wird vermutet, der Arzt kann es lediglich widerlegen, wofür er dann den Beweis erbringen muss. Verschulden bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die Pflichtverletzung vorsätzlich oder fahrlässig, also ohne Anwendung der im Verkehr üblichen Sorgfalt, begangen wurde. Das kann wohl zum Beispiel der Fall sein, wenn der Arzt trotz Übermüdung eine Operation noch vornimmt. Zuletzt muss der Patient noch seinen Schaden nachweisen, der auf der Pflichtverletzung beruhen muss, also beispielsweise eine für den konkreten Krankheitsverlauf nicht übliche Entzündung einer Wunde oder Ähnliches.

Zu beachten ist jedoch, dass die im Krankenhaus behandelnden Ärzte heute in aller Regel als Angestellte des Krankenhausbetreibers tätig werden, der Behandlungsvertrag also auch schon mit Letztgenanntem geschlossen wird. In diesem Fall wird der Arzt als so genannter Erfüllungsgehilfe für den Krankenhausbetreiber tätig. Das Verschulden des einzelnen Arztes wird dem Krankenhausbetreiber zugerechnet. Der Schadensersatzanspruch des Patienten muss sich dann allerdings auch gegen den Krankenhausbetreiber richten. Gegen den Arzt selbst hat der Geschädigte einen vertraglichen Anspruch bei Schäden auf Grund einer Operation wohl nur noch in den Fällen, dass ein Einzelarzt im Krankenhaus Termine für Operationen gebucht und dort Betten belegt hat, er also Operationen in eigener Verantwortung durchführt.

Daneben kann sich der Patient auch auf das so genannte Deliktsrecht stützen, das unerlaubte Handlungen sanktionieren soll. Hier ist zu beachten, dass prinzipiell die Beweislast auf Seiten des Geschädigten umfangreicher ist: dieser muss nachweisen, dass eine Rechtsgutverletzung vorliegt, was meist in der Schädigung der Gesundheit des Patienten liegen wird, die durch eine Handlung des Arztes verursacht worden sein muss, also ein Behandlungsfehler gegeben ist. Problematisch ist hier, wie vorzugehen ist, wenn der Schaden innerhalb der prognostizierten Folgen einer vergleichbaren OP liegt, bei welcher der Arzt sich nach den Regeln der ärztlichen Kunst verhalten hat, der Patient jedoch nicht darüber aufgeklärt wurde. Eine Aufklärung über zu erwartende Komplikationen und eine anschließende Einwilligung können grundsätzlich eine Haftung ausschließen. Allerdings muss der Arzt nachweisen, dass diese Einwilligung stattgefunden hat oder zumindest, dass die Operation auch mit Aufklärung stattgefunden hätte; die Rechtsprechung hält in diesem Bereich teilweise jede Verletzung der Aufklärungspflicht, auch wenn eine Operation trotz Aufklärung höchstwahrscheinlich durchgeführt worden wäre, wegen der Verletzung des Selbstbestimmungsrechts für schmerzensgeldpflichtig (vgl. Thüringisches Oberlandesgericht, 03.Dezember 1997, Az. 4 U 687/97). Der Arzt muss auch beweisen, dass der Schaden eingetreten wäre, wenn eine fehlerfreie Behandlung erfolgt wäre, wenn er sich dadurch einer Haftung entziehen will (vgl. Bundesgerichtshof, 5. April 2005, Az. VI ZR 216/03). Die gleichen Fragen können sich im Rahmen der Pflichtverletzung bei einer vertraglichen Haftung ergeben.

Daneben muss der Geschädigte auch, im Gegensatz zur vertraglichen Haftung, den Beweis für das Verschulden des Arztes für den Behandlungsfehler antreten sowie für einen Schaden, der auf der Rechtsgutverletzung beruht. Hier kann der Patient auch für den Fall, dass ein angestellter Arzt tätig wird, diesen selbst in Haftung nehmen.

Beweiserleichterungen

Schließlich ist anzumerken, dass vor allem im Bereich der Arzthaftung von der Rechtsprechung vielfach Beweiserleichterungen für den Geschädigten vorgesehen sind, so dass er im konkreten Einzelfall unter Umständen nicht zwingend alle Anspruchsvoraussetzungen nachweisen muss. Exemplarisch zu nennen ist hier die Beweiserleichterung wegen Dokumentationsmängeln: zugunsten des Patienten wird vermutet, dass dokumentationspflichtige Behandlungsschritte, die nicht festgehalten wurden, auch tatsächlich nicht stattgefunden haben (vgl. Bundesgerichtshof, 19. Februar 1995, Az. VI ZR 272/93). Der Arzt muss dann nachweisen, dass notwendige Zwischenschritte doch getätigt wurden. Damit kann der Patient leichter einen Behandlungsfehler nachweisen.

Die Haftung des Krankenhausbetreibers

Zudem kann dem Geschädigten unter Umständen neben seinem vertraglichen auch ein Anspruch aus Deliktsrecht gegen den Krankenhausbetreiber selbst zustehen. Dieser muss nämlich für so genannte Verrichtungsgehilfen haften, also für solche, die für ihn weisungsgebunden tätig werden, was wohl bei Krankenhausärzten regelmäßig der Fall ist. Hier müssen die gleichen Voraussetzungen gegeben sein wie bei der Haftung des Arztes selbst; allerdings kann sich der Krankenhausbetreiber dadurch entschuldigen, wenn er vorbringt, dass er seinen Verrichtungsgehilfen nach der verkehrsüblichen Sorgfalt ausgewählt hat.

Möglichkeiten vor einem Prozess

Nach all dem ist anzumerken, dass von der Arzthaftung grundsätzlich nicht nur Fehler bei Operationen abgedeckt werden; in Betracht kommen auch einfache Behandlungsfehler im ambulanten Bereich, wie falsche Medikation oder Therapie, wobei hier auf Grund der Therapiefreiheit im medizinischen Bereich wohl nur dann ein Vorwurf zu machen ist, wenn statt einer allgemein anerkannten eine unsichere oder wenig erforschte Methode gewählt wird. Allerdings wird hier die Beweisführung wohl zumeist noch schwieriger sein.

Daneben kann ein Arzt bei ganz krassen Fällen auch strafrechtlich verfolgt werden.

Zu beachten ist, dass, egal, ob vertragliche Ansprüche oder solche aus unerlaubter Handlung, eine Verjährung nach drei Jahren eintritt; diese Frist beginnt mit Ablauf des Jahres, in dem man Kenntnis von den Voraussetzungen des Anspruchs erlangt hat.

In der Praxis scheitern Arzthaftungsprozesse häufig daran, dass Pflichtverletzung oder ein Schaden, der auf ihr beruht, nicht hinreichend nachgewiesen können, nicht zuletzt deshalb, weil es an medizinischem Fachwissen des Geschädigten fehlt und Spätfolgen einer Operation oft erst nach langer Zeit auftauchen können. Daher bietet es sich an, zunächst die Schlichtungsstellen für Arzthaftpflichtfragen anzurufen, wenn ein persönliches Gespräch mit dem Arzt nicht fruchtet. Diese Schlichtungsstellen sind in den Bundesländern bei den Ärztekammern angesiedelt und versuchen, durch Vermittlung einen unter Umständen langwierigen Prozess zu vermeiden. Die Schlichtung sowie dort etwa notwendige Gutachten sind kostenlos; Voraussetzung für einen Prozess ist sie nicht. Daneben kann auch eine Beratung über den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) sowie ein kostenfreies Gutachten eingeholt werden, das im Prozess hilfreich sein kann.

 
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